차움한의원

이용안내 및 문의

증명서 발급 안내

제증명 발급

서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.

동의서 양식 국문 영문
위임장 양식 국문 영문
확인서 양식 국문

진단서는 의료법 제17조에 의거하여 의료업에
종사하고 자신이 진찰 또는 검안한 의사,
치과의사가 아니면 진단서, 검안서, 증명서를
작성하여 환자에게 교부하지 못합니다

내용보기

제증명 발급 안내

진단서 발급비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다.
병무용진단서 발급 시 반 명함 사진 2장 (3cm×4cm, 병원보관 및 병무청 제출)이 필요합니다.
주치의의 진료 일정에 따라 증명서 발급이 지연되거나 어려울 수 있으므로 진료과에 문의 후 방문하여 주시기 바랍니다.
모든 증명서에 대하여 재발급을 원하시는 분은 해당 진료과에 먼저 신청해 주시기 바랍니다.

발급절차(외래)

발급 시간 및 수수료

발급시간	평일 : 08:30~17:30 토요일(오전진료일) : 08:30~12:30(공휴일 휴무)

의무기록 사본 및 제증명 발급 기준

진료과 (진료예약필요)

구분	상세	수수료(원)
진단서	1부	15,000
진단서	사본(추가 1부당)	1,000
진료확인서	1부	3,000
건강진단확인서	1부	20,000
영문진단서	1부	20,000
영문건강진단서	1부	20,000
후유장애진단서	1부	100,000
후유장애진단서	사본(추가 1부당)	10,000
상해진단서	3주 미만	50,000
상해진단서	3주 이상	100,000
장애인증명서 (연말정산용)	1부	무료

비고
의료법 시행규칙 제15조에 의거 3년 이내 발급 건만 재발행 가능

구분	상세	수수료(원)
근로능력평가용 진단서	1부	1,000

비고
재발행 불가

수납 창구 (진료불필요)

구분	상세	수수료(원)
진료 세부내역서	1부	무료
진료비 (약제비)	1부	무료

비고
재발행 불가

신청자별 구비서류 안내

제증명 발급시 구비서류 안내

“의료법 제17조(진단서 등)에 의거하여,
진단서의 경우, 진료기록부등의 경우와 달리
환자의 의식이 있는 경우에는 대리인에게
위임이 불가합니다.”
(환자 본인만 발급이 가능)

환자가 만 14세 이상

신청인	구비서류
환자본인	환자 본인 신분증 * 만14세 이상 ~ 17세 미만은 (여권, 학생증,가족관계증명서, 주민등록등∙초본)
친족 배우자 직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	신청인 신분증 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본 *건강보험증 제외

환자가 미성년자인 경우

신청인	구비서류
환자본인 의사능력이 있으면 단독발행 가능(단, 만 10세 이상)	여권, 가족관계증명서, 주민등록등∙초본 등
친족 환자의 부모 환자의 조부모 환자의 법정 대리인	신청인 신분증 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본

환자가 사망 또는 의식이 없는 경우

신청인	구비서류
친족이 신청 배우자 직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우	사본발급을 요청하는 자의 신분증 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서, 등본 등) 환자 상태를 확인할 수 있는 서류 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 *가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어 있으면 제외 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등
형제, 자매 (의료법 제21조제3항, 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제2항) 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우로, 환자의 친족이 없는 경우	사본발급을 요청하는 자의 신분증 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서, 등본 등) 환자 상태를 확인할 수 있는 서류 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 *가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어 있으면 제외 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등 친족이 없음을 증명하는 서류 (진료기록열람 및 사본발급을 위한 ) 확인서

신청인

구비서류

친족이 신청

배우자
직계존속
(부모, 조부모)
직계비속
(자, 손자)
배우자의
직계존속
(시부모, 장인, 장모)

환자가 사망하거나 의식이 없는 경우

사본발급을 요청하는 자의
신분증
친족관계 확인 서류
(가족관계증명서, 등본 등)
환자 상태를 확인할 수 있는
서류
- 사망 사실을 확인할 수 있는
  서류
  *가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어 있으면 제외
- 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등

형제, 자매

(의료법 제21조제3항, 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제2항)

환자가 사망하거나 의식이 없는 경우로, 환자의 친족이 없는 경우

사본발급을 요청하는 자의
신분증
친족관계 확인 서류
(가족관계증명서, 등본 등)
환자 상태를 확인할 수 있는
서류
- 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
  *가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어 있으면 제외
- 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등
친족이 없음을 증명하는 서류
(진료기록열람 및 사본발급을 위한 )
확인서

제증명 재발급시 구비서류 안내

환자 동의가 가능한 경우 (만 14세 이상)

신청인	구비서류
환자본인	환자 본인 신분증 * 만14세 이상 ~ 17세 미만은 (여권, 학생증,가족관계증명서, 주민등록등∙초본)
친족 배우자 직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	신청인 신분증 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본 *건강보험증 제외
대리인 형제, 자매 사위, 자부 삼촌, 이모, 고모, 조카 보험회사 직원 친구, 지인 등	환자 신분증 신청인 신분증 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 환자가 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 안됨)

환자가 미성년자인 경우 (만 14세 미만)

신청인	구비서류
환자 의사능력이 있으면 단독발행 가능(단, 만 10세 이상)	여권, 가족관계증명서, 주민등록등∙초본 등
친족 환자의 부모 환자의 조부모 환자의 법정 대리인	신청인 신분증 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본 ※ 법정대리인의 경우: 법정대리인의 관계증명서류
대리인 부모님 (법정대리인)이 지정하는 대리인 형제, 자매 사위, 자부 삼촌, 이모, 고모, 조카 보험회사 직원 친구, 지인 등	신청인 신분증 부모님(법정대리인) 신분증 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본 부모님(법정대리인)이 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 부모님(법정대리인)이 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 안됨)

신청인

구비서류

환자
의사능력이 있으면 단독발행 가능(단, 만 10세 이상)

여권, 가족관계증명서, 주민등록등∙초본 등

친족

환자의 부모
환자의 조부모
환자의 법정
대리인

신청인 신분증
친족관계를 확인할 수 있는
서류
- 가족관계증명서
- 주민등록등본

※ 법정대리인의 경우:
법정대리인의 관계증명서류

대리인

부모님
(법정대리인)이
지정하는 대리인

형제, 자매
사위, 자부
삼촌, 이모,
고모, 조카
보험회사 직원
친구, 지인 등

신청인 신분증
부모님(법정대리인) 신분증
친족관계를 확인할 수 있는
서류
- 가족관계증명서
- 주민등록등본
부모님(법정대리인)이
자필 서명한
동의서
(도장, 지장 안됨)
부모님(법정대리인)이
자필 서명한
위임장
(도장, 지장 안됨)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
(친족이 신청)

신청인: 친족이 신청

배우자	직계비속 (자, 손자)
직계존속 (부모, 조부모)	배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)

환자가 사망한 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
* 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어 있으면 제외

※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간의
  위임장
환자가 의식불명 또는 중증질환(부상)으로
자필서명을 할 수 없는 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환(부상)으로 자필
  서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간의
  위임장
환자가 행방불명인 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 등
  행방불명 사실 확인 서류
※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간
  위임장
환자가 의사무능력자인 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을
  확인할 수 있는 정신과 전문의 진단서
※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간의
  위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
(형제, 자매가 신청)
친족이 없어 환자의 형제, 자매가 신청
(의료법 제21조제3항, 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제2항)
- 환자가 사망한 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
    * 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어
    있으면 제외
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장
- 환자가 의식불명 또는 중증질환(부상)으로
  자필서명을 할 수 없는 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 환자가 의식불명 또는 중증의 질환(부상)으로 자필
    서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장
- 환자가 행방불명인 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 등
    행방불명 사실 확인 서류
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장
- 환자가 의사무능력자인 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을
    확인할 수 있는 정신과 전문의 진단서
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장

서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.

동의서 양식 국문 영문
위임장 양식 국문 영문
확인서 양식 국문

제증명 발급 시 유의 사항

① 신분증 인정범위

주민등록증, 여권, 운전면허증 등 공공기관에서 발급한 것으로, 사진이 있으며 본인 확인이 가능한 것이어야 합니다.
만 17세 미만 : 여권, 학생증, 청소년증 또는 주민등록번호가 모두 표기된 가족관계증명서 및 주민등록등∙초본으로 본인확인

② 형제, 자매 '친족' 발급기준

환자의 친족(환자의 배우자 또는 환자의 직계존·비속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에만 환자의 형제·자매가 의무기록 사본을 신청할 수 있으며, 이 경우 증빙서류(ex:제적등본) 추가 제출이 필요합니다.

③ 친족관계 증명

친족관계증명서는 환자-신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 합니다. 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않습니다.
환자-신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정합니다.

④ 동의서 작성

동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장 안됨)
작성된 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.

⑤ 재위임(복대리) 시 : 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능합니다.

동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만 가능합니다.
만 14세 미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 합니다.

⑥ 진단서 재발행

의료법 시행규칙 제15조에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로, 보존기간 내 증명서는 재발급 가능합니다.
3년 경과 증명서 발급이 필요한 경우, 해당 진료과 진료 후 발급 가능합니다.

의무기록사본

의무기록이란?

환자의 질병에 관한 사항(현재병력, 과거질병이력, 수술처치이력 등)과 병원이 치료를 위해 시행한 모든 사항이 기록된 문서로써 의료진이 작성한 진료기록 및 각종 검사 후 보고된 검사결과를 포함한 환자의 개인정보가 담긴 기록을 통칭하는 것입니다. 따라서 의무기록은 환자 개인의 입장에서는 타인에게 알려지지 말아야 할 매우 민감한 정보이며, 보호되어야 할 개인정보 가운데 최상의 정보입니다. 이에 현재 의료법은 의료인의 환자에 대한 개인정보보호를 명시하고 있으며,
원칙적으로 환자 이외에 타인에게 진료기록의 열람 및 사본발급을 금하고 있습니다. 그러나 예외적으로 환자의 배우자, 직계존비∙속 및 환자가 지정한 대리인 등이 환자의 사전 동의를 받은 후 의료법에 지정된 구비서류를 준비하여 환자와의 관계 및 동의/위임 여부가 확인되면 사본발급은 가능합니다. 더불어 환자의 진료정보는 매우 민감한 정보이므로 본인 확인이 불가능한 유선상으로 환자의 개인정보를 알려드릴 수 없음을 알려드립니다.

관련근거

제21조 제2항 (기록 열람 등): 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할수 있게 하여서는 아니 된다.
의료법 시행규칙 제13조의3 (기록 열람 등의 요건)

내용보기

의무기록사본 발급안내

의무기록사본 및 영상CD 발급시에는 '환자 본인'이 오셔야 합니다.
부득이한 사정으로 본인이 오지 못할 경우에는 하단의 신청자별 구비서류를 참고하여 지참한 후 해당 진료과로 오시기 바랍니다.
의무기록 사본발급 악용사례(개인정보 유출로 인한 각종 피해 발생 등)에 주의하시기 바랍니다.
저희 차움은 의료법 시행규칙 제15조에 의거 환자의 의무기록을 소중하고 안전하게 보관하고 있습니다.

발급절차(외래)

발급 시간 및 수수료

발급시간

평일 : 08:30~17:30
토요일(오전진료일) :
08:30~12:30(공휴일 휴무)

발급 수수료

▶ 의무기록사본

1~5매까지(1매당) : 1,000원
6매 이상(1매당) : 100원

▶ 영상복사

CD(장당) : 10,000원

※ 타병원 및 관계기관 등에서 요구하는 신청 내용 미리 확인 후 꼭 필요한 기록/영상물만 발급 부탁 드립니다.

신청자별 구비서류 안내

의료법 제21조 동법 시행규칙 제13조의 3에 의거
다음과 같은 서류를 준비해야만 의무기록 사본발급이
가능합니다.(미지참시 사본발급불가) ※ 영상CD만 발급하는 경우에도 환자
개인정보보호를 위해 의무기록 사본발급 기준과
동일하게 구비서류 준비해야 합니다.

환자 동의가 가능한 경우 (만 14세 이상)

신청인	구비서류
환자본인	환자 본인 신분증 * 만14세 이상 ~ 17세 미만은 (여권, 학생증,가족관계증명서, 주민등록등∙초본)
친족 배우자 직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	신청인 신분증 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본 *건강보험증 제외
대리인 형제, 자매 사위, 자부 삼촌, 이모, 고모, 조카 보험회사 직원 친구, 지인 등	환자 신분증 신청인 신분증 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 환자가 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 안됨)

환자가 미성년자인 경우 (만 14세 미만)

신청인	구비서류
환자 의사능력이 있으면 단독발행 가능(단, 만 10세 이상)	여권, 가족관계증명서, 주민등록등∙초본 등
친족 환자의 부모 환자의 조부모 환자의 법정 대리인	신청인 신분증 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본 ※ 법정대리인의 경우: 법정대리인의 관계증명서류
대리인 부모님 (법정대리인)이 지정하는 대리인 형제, 자매 사위, 자부 삼촌, 이모, 고모, 조카 보험회사 직원 친구, 지인 등	신청인 신분증 부모님(법정대리인) 신분증 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서 주민등록등본 부모님(법정대리인)이 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 부모님(법정대리인)이 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 안됨)

신청인

구비서류

환자
의사능력이 있으면 단독발행 가능(단, 만 10세 이상)

여권, 가족관계증명서, 주민등록등∙초본 등

친족

환자의 부모
환자의 조부모
환자의 법정
대리인

신청인 신분증
친족관계를 확인할 수 있는
서류
- 가족관계증명서
- 주민등록등본

※ 법정대리인의 경우:
법정대리인의 관계증명서류

대리인

부모님
(법정대리인)이
지정하는 대리인

형제, 자매
사위, 자부
삼촌, 이모,
고모, 조카
보험회사 직원
친구, 지인 등

신청인 신분증
부모님(법정대리인) 신분증
친족관계를 확인할 수 있는
서류
- 가족관계증명서
- 주민등록등본
부모님(법정대리인)이
자필 서명한
동의서
(도장, 지장 안됨)
부모님(법정대리인)이
자필 서명한
위임장
(도장, 지장 안됨)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
(친족이 신청)

신청인: 친족이 신청

배우자	직계비속 (자, 손자)
직계존속 (부모, 조부모)	배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)

환자가 사망한 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
* 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어 있으면 제외

※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간의
  위임장
환자가 의식불명 또는 중증질환(부상)으로
자필서명을 할 수 없는 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 환자가 의식불명 또는 중증의 질환(부상)으로 자필
  서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간의
  위임장
환자가 행방불명인 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 등
  행방불명 사실 확인 서류
※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간
  위임장
환자가 의사무능력자인 경우
- 사본발급을 요청하는 자의 신분증
- 친족관계 확인 서류(가족관계증명서 등)
- 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을
  확인할 수 있는 정신과 전문의 진단서
※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시
- 위의 ①, ②, ③ 서류
- 대리인(실제 신청인)의 신분증
- 환자 친족과 대리인간의
  위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우
(형제, 자매가 신청)
친족이 없어 환자의 형제, 자매가 신청
(의료법 제21조제3항, 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제2항)
- 환자가 사망한 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 사망 사실을 확인할 수 있는 서류
    * 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어
    있으면 제외
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장
- 환자가 의식불명 또는 중증질환(부상)으로
  자필서명을 할 수 없는 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 환자가 의식불명 또는 중증의 질환(부상)으로 자필
    서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장
- 환자가 행방불명인 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 등
    행방불명 사실 확인 서류
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장
- 환자가 의사무능력자인 경우
  - 사본발급을 요청하는 자의 신분증
  - 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서
  - 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을
    확인할 수 있는 정신과 전문의 진단서
  - 친족이 없음을 증명하는 서류
    (진료기록열람 및 사본발급을 위한)
    확인서
  ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시
  - 위의 ①, ②, ③, ④ 서류
  - 대리인(실제 신청인)의 신분증
  - 환자의 형제, 자매와 대리인간의
    위임장

서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.

동의서 양식 국문 영문
위임장 양식 국문 영문
확인서 양식 국문

의무기록사본 발급 시 유의 사항

① 신분증 인정범위

주민등록증, 여권, 운전면허증 등 공공기관에서 발급한 것으로, 사진이 있으며 본인 확인이 가능한 것이어야 합니다.
만 17세 미만 : 여권, 학생증, 청소년증 또는 주민등록번호가 모두 표기된 가족관계증명서 및 주민등록등∙초본으로 본인확인

② 형제, 자매 '친족' 발급기준

환자의 친족(환자의 배우자 또는 환자의 직계존·비속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에만 환자의 형제·자매가 의무기록 사본을 신청할 수 있으며, 이 경우 증빙서류(ex:제적등본) 추가 제출이 필요합니다.

③ 친족관계 증명

친족관계증명서는 환자-신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 합니다. 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않습니다.
환자-신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정합니다.

④ 동의서 작성

동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장 안됨)
작성된 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.

⑤ 재위임(복대리) 시 : 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능합니다.

동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만 가능합니다.
만 14세 미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 합니다.

⑥ 군인, 수감자

환자가 군인일 경우 병적증명서로, 교도소∙구치소 수감중인 경우 수감확인서로 환자의 신분증을 대체합니다.
따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 합니다.

⑦ 유전자 정보

단, 위의 구비서류를 갖추었다 하더라도 환자 외에 친족을 포함한 대리인에게는 유전자 정보를 의무기록사본으로 발급하지 않습니다.
(생명윤리 및 안전에 관한 법률)
유전자 치료 및 검사 결과는 타의료기관에 치료를 목적으로 사본발급을 요청할 경우에만 가능합니다.
(미성년자는 법정대리인임을 증명하는 서류를 지참한 법정대리인에게만 발행 가능)